居民医疗保险报销待遇 

一、居民住院医疗保险待遇

1、住院起付标准。一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、1000元，起付标准（含起付标准）以内的费用，个人自负。

2、支付比例和最高支付限额。成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至15万元以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例为80%、70%、55%。一个年度内，居民基本医疗保险费最高支付限额为15万元。

在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；学生和其它未成年人住院发生的医疗费用，在成年居民支付比例的基础上提高5%；无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元,急诊观察转住院当天的门诊医疗费用，按住院费用结算。学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

3、居民市级大病保险待遇。大病保险报销又称二次报销，大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)至10万元以下的部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）至20万元以下的部分给予60%补偿；20万元以上（含20万元）至30万元以下的部分给予70%补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

4、居民省级大病保险待遇。居民省级大病保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元），给予40%的补偿；一个年度内，每人最高补偿20万元。

5、一个年度内，居民基本医疗保险、市级大病保险和省级大病保险支付医疗费用的最高支付限额为75万元。

二、居民住院分级诊疗制度和转诊报销比例

2018年4月 1日起，参保居民住院实行分级诊疗制度。

1、参保人员住院应先选择基层医院或县级医院就医。因病情需要，转到济宁市级医院就医的需经我市人民医院、中医院、妇幼保健计生服务中心和兖矿新里程总医院办理转院手续。未办理转诊转院手续的，报销比例降低10%。

2、省政府鲁政办发[2015]55号文件规定的县域内住院诊疗的110个病种，按规定办理转诊转院手续到济宁市级医院就医的，报销比例降低10%；未办理转诊转院手续到济宁市级医院就医的，报销比例降低20%。

3、参保人员因病情需要，转到济宁市外医院住院治疗的，须由二级以上定点医院出具转诊证明。转到济宁市外定点医院住院治疗的医疗费用，报销比例在济宁市内三级医院报销比例的基础上降低10%（即由55%降到45%）；转到济宁市外非定点医院住院治疗的医疗费用，报销比例降低20%；未办理转诊转院手续的，报销比例降低30%。

三、居民门诊慢性病医疗保险待遇

1、起付标准。一个年度内，基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。

2、支付比例。甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%。

3、最高支付限额。一个年度内，甲类病种最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额5000元。患两种以上甲类病，最高支付限额15万元，两种以上乙类病，最高支付限额6000元，同时患甲类病和乙类病，按甲类病支付比例，最高支付限额7.5万元。

四、精准扶贫对象医疗保险待遇

扶贫对象在一、二、三级定点医疗机构住院，起付线标准分别降为100元、300元、500元，住院医疗费报销比例提高10%,分别为90%、80%、65%；经鉴定为慢性病的扶贫对象，在定点医疗机构就医起付标准降为200元，甲、乙类病种报销比例分别提高10%；大病保险报销不再设起付标准，起付标准以下的部分按50%比例报销，每段报销比例提高5%，大病保险最高支付限额提高到50万元。一个年度内，居民基本医疗保险、市级大病保险和省级大病保险最高支付限额为85万元。

五、咨询电话

邹城市医疗保障局   5233233