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离院不离医！邹城市人民医院诊后精细化管理，给您伙伴式的关怀与陪伴

作者：邹城人民医院来源：浏览：0次

近日，邹城市人民医院诊后疾病管理中心个案管理师耿护士接到患者郭女士的来电，电话那头郭女士情绪极其不稳定，说话口齿不清，自述感到呼吸困难，处于崩溃状态的她不得不寻求帮助。

了解到患者情况后，经过专业培训的耿护士迅速引导和鼓励她先从消极的情绪中稳定下来。随即同郭女士展开了一次富有同理心的伙伴式交流：首先通过提问引导郭女士讲诉目前的关键问题所在，让她能够正确理解目前的处境，过程中及时识别其情绪变化并给出反馈。进一步提出可接受性的建议，在正向引导中充分调动郭女士对于成为更好的自己的积极性，主动意识到自我健康管理的目标。随着此次电话沟通来到尾声，郭女士的情绪已逐步恢复平静，从一开始的慌乱无措到后来的“我相信自己可以做到”，昔日的自信再次重现。

第二天，耿护士再次拨通了她的电话，在进一步情绪疏导的基础上，围绕治疗用药、居家照护技能、复查等癫痫恢复的专业知识给予郭女士专业的指导，让她不仅能够以积极的心态重新投入生活，更能通过科学化、规范化的自我疾病管理，加速居家康复速度，从而推动自我健康目标的更快实现。

郭女士是一位继发性癫痫患者，不久前因“全身间断抽搐数小时，加重1小时”被紧急送入邹城市人民医院急诊重症监护室，主治医生第一时间予降低颅内压、控制抽搐等药物应用后，郭女士病情逐步稳定。到出院之际，考虑到病情的反复性和突发性，结合郭女士的情绪状态及康复诉求，主治医生与神经内科赵主任充分商议，经家属同意后，为其开具了诊后疾病精细化管理方案。没想到，出院后第一天就出现了病情变化，体验到了诊后精细化管理提供的服务，及时控制了病情复发。

此次耿护士与郭女士的“伙伴式”对话，正是应用了“健康教练”这一诊后疾病精细化管理的核心理念。相较于以前机械式的说教，教练式管理通过尊重的、伙伴式的交流，以同理心去引导和启发，在与患者建立融洽关系的过程中跟踪行为和心态的改变，以指导患者实现既定的健康目标。

多数情况下，离院并不意味着治疗的结束，患者在院外的自我管理能力是康复的关键。那么，如何通过提供专业的指导帮助患者尽快拥有自我管理能力呢？为进一步解决患者院外期间医疗服务的延续性问题，加强患者院外健康管理及医疗服务获得感，2021年底，邹城市人民医院正式启动互联网+诊后疾病精细化管理项目，致力于实现患者从离院到家庭到康复/复诊的病程全周期管理。

以健康教练技术为关键支撑，诊后疾病精细化管理采用专科医生+专科护士+个案管理师+营养师/运动康复师/心理咨询师等“1+1+X”的形式，围绕疾病跟踪、护理指导、用药指导、营养膳食干预、运动指导、心理疏导六大处方，根据患者疾病状况及个性化情况需求，制定“以患者为中心”的诊后疾病管理精细化服务内容，加强患者自我健康管理能力，有效提升患者院外依从性和疾病整体治疗效果。

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